תרופות להפחתת כולסטרול

תרופות אלה ניתנות למטופלים בשל ההנחה כי הפחתת הכולסטרול תפחית גם את רמת הסיכון שלהם ללקות במחלות-לב ובמחלות כלי-דם של הלב.

בקטגוריה זו נכללות 3 קבוצות:
 
· מעכבי HMG-CoA Reductase (משפחת הסטטינים) הזוכה לשימוש נרחב.
· מסלקי חומצות מרה אשר השימוש בהן כיום, נפוץ פחות.
· פיבראטים.

מעכבי HMG-CoA reductase

תרופות להפחתת כולסטרול ממשפחת הסטטינים הנפוצות כיום, כאמור, יותר בשימוש.

תרופות ממשפחת הסטטינים הנפוצות בשימוש בארץ:

(Lovalip (Lovastatin
(Lipitor (Atrovastatin
(Lipidal (Pravastatin
(Simovil, Simvacor (Simvastatin

חסר ברכיבי-תזונה: קו-אנזים Q-10

תרופות אלה מעכבות את פעילותו של האנזיםHMG-CoA reductase  בכבד, אנזים האחראי על ייצור חומצה מבולינית, אחד השלבים המוקדמים בתהליך ייצור הכולסטרול. חומצה מבולינית היא חומר המוצא של קו-אנזים Q-10 ותרופות אלה מפריעות למהלכו התקין של המטבוליזם של רכיב חיוני זה ומפחיתות את ריכוזו בתאים, בעיקר בכבד ובלב (J of Clin Pathol 1993;46:1055-1057).

קו-אנזים Q-10 הוא רכיב חיוני לתהליכי נשימה והפקת אנרגיה בתאים ובעל השפעה נוגדת-חמצון רבת-עוצמה. מחקרים רבים תיעדו את השפעתו המטיבה, בעיקר בהקשר של שמירה וחיזוק שריר הלב. ירידה ברמות של קו-אנזים Q-10 בגוף, עקב נטילת תרופות ממשפחת הסטטינים הינה חריפה ובעלת סיכון גבוה. מחקר הראה כי נרשמה ירידה של 40% (!!!) ברמות קו-אנזים  Q-10 אצל אנשים אשר נטלו 20 מ"ג של תרופות ממשפחת הסטטינים (J of Lipid Res,1991;32:935-40).

מכאן שנוצרת סתירה בין נטילת תרופה האמורה למנוע מחלות לב, אך גורמת לחסר מהותי דווקא ברכיב החיוני כל כך לבריאותו של הלב. מספר מחקרים אף משייכים מחלות-לב חסימתיות לחסר מצטבר בקו-אנזים Q-10. חשוב להדגיש כי היות וקו-אנזים Q-10 ממקורות חיצוניים (הניטל כתוסף תזונה) אינו עובר תהליכים אנזימטיים במהלכים המטבוליים המתוארים להלן, עולה רמתו בתאים לרמה התקינה, למרות נטילתן של תרופות אלה
(Mol Aspects Med 1994;15:187-193) (Arch Neurol. 2004 Jun;61(6):889-892)

יחסי גומלין: תרופות ממשפחת הסטטינים וניאצין

ניאצין (B-3) הוא ללא ספק הרכיב היעיל ביותר להפחתת כולסטרול ובמיוחד להעלאת כולסטרול HDL.  נטילה של 10 מ"ג של תרופה ממשפחת הסטטינים (Simovil) בשילוב עם ניאצין, הראתה שיפור ניכר בהפחתת הכולסטרול, יחד עם עלייה ניכרת ברמת כולסטרול HDL  (J of Crdiovasc Pharmacol Ther 1996; 1(2) :107-116).

בניגוד לתרופות, ניאצין לא רק מפחית את רמות כולסטרול LDL, אלא גם רמות טריגליצרידים וליפופרוטאין a ,במיוחד מעלה את רמות כולסטרול HDL, תופעה המפחיתה באופן משמעותי את גורם הסיכון למחלות כלי דם ולב (Arch Intern Med 2004; 164: 697-705).

עם זאת קיים סיכון להגברת תופעות-הלוואי של התרופה בנטילה משולבת עם ניאצין ועל-כן יש להקפיד כי מינון התרופה הניטל יהא נמוך (10 מ"ג) ומינון הניאצין (ניאצין ללא תופעות בעירה-NFN) לא יעלה על 500 מ"ג. מובן ששימוש בניאצין בלבד יניב תוצאות מצוינות, ללא תופעות לוואי כלל
(Prev Cardiol. 2004;7 (4):176-181).

יחסי גומלין: תרופות ממשפחת הסטטינים וחומצות שומן מסוג אומגה-3

חומצות שומן מסוג אומגה 3 משפרות את פעילות התרופה להפחתה ברמות כולסטרול וטריגליצרידים. שילוב של Pravastatin עם EPA יכול למנוע מחלת-לב כלילית בצורה טובה יותר מנטילת התרופה בלבד (Int J Clin Lab Res 1999;29:22–25).

הפחתת תופעות-לוואי: תמצית גדילן מצוי

אחת מתופעות הלוואי של סטטינים היא רעילותם לכבד. נטילת תמצית גדילן מצוי המכילה 70%-80% חומר פעיל מפחיתה רעילות זו.

התוויות-נגד: תרופות ממשפחת הסטטינים ומיץ אשכוליות

קיימת התווית-נגד לגבי נטילתן של תרופות ממשפחת הסטטינים עם מיץ אשכוליות. הדבר נכון בעיקר בקרב אנשים הסובלים מבעיות תפקוד הכבד (Drug Safety 1998:18:251-272). פלבונואידים מסויימים במיץ אשכוליות ובמיוחד נאריגן (Narigen) מעכבים את פעילותו של ציטוכרום 3A4 אנזים בכבד האחראי על פירוק התרופה ומעלים את ריכוזה בגוף לרמה מסוכנת.

התוויות-נגד: תרופות ממשפחת הסטטינים וסיבים (Psyllium)

צריכת סיבים עוזרת לירידה ברמות השומנים בדם עקב קשירת השומנים לסיבים המונעים את ספיגתם מדרכי העיכול. סיבים גם קושרים את התרופה ומונעים את ספיגתה במעי. על כן ,יש להרחיק את נטילת  התרופות ממשפחת הסטטינים, מצריכת סיבים (שעה לפני או שעתיים אחרי)
(Lancet 1991;338:706 [letter]).

הנחיות:

· קו-אנזים Q-10: בעת נטילת תרופות ממשפחת הסטטינים יש להקפיד על נטילת קו-אנזים Q-10  במינונים של 60 עד 120 מ"ג ביום.
· תמצית תיקנית של גדילן מצוי SFP: במינון 200 מ"ג, 3 פעמים ביום.
· אומגה 3 "950": 2 כמוסות ביום, עם הארוחה.
· ניאצין  (ויטמין B3): עם הארוחה,1-2 כמוסות ביום.
· פוליקוסנול: 1-2 כמוסות ביום, עם הארוחה.

מסלקי חומצות מרה

תרופות אלה מפחיתות את הספיגה מחדש של מלחי מרה המכילים כולסטרול ובכך מפחיתות את רמות הכולסטרול בדם. הן אינן נפוצות כיום בשימוש כמו תרופות ממשפחת הסטטינים.

תרופות ממשפחה זו הנפוצות בשימוש בארץ:

(Chol-less, Questran (Cholestyramine
( Colestid (Colestipol

במנגנון פעולתן, מונעות תרופות אלה ספיחה מחדש של חומצות ומלחי מרה ובכך גם שימוש ומיחזור של כולסטרול. תרופות אלה גורמות לתופעות לוואי רבות במערכת העיכול ויעילותן מוטלת בספק רב.

חסר ברכיבי-תזונה: ויטמינים מסיסים בשמן

חומצות ומלחי מרה מהווים מרכיב חיוני בספיגתם של רכיבים שומניים ובמיוחד הוויטמינים המסיסים בשמן A,D,E,K. נטילתן של תרופות אלה תגרום לחסר חמור בארבעת הוויטמינים הללו (Werbach MR Third Line Press 1997:221-224). תופעות-הלוואי הנובעות כתוצאה מחסרים בוויטמינים אלה חמורות ונרחבות: החל מבעיות עור, עיוורון לילה וכשל חיסוני וכלה באוסטאופורוזיס, אנמיה, נזק עצבי ולמרבה האירוניה, גם נזק ללב וכלי הדם הנובע מחמצון מוגבר של כולסטרול.

חסר ברכיבי-תזונה: ויטמין A ובטא קרוטן

שימוש בתרופה מעל ל-6 חודשים הביא לירידה ברמות הקרוטנואידים כולל בטא קרוטן  (Metabolism 1985;34:88–91).

חסר ברכיבי-תזונה: סידן

תרופות ממשפחה זו מפחיתות את ספיגת הסידן ומגבירות את הפרשתו מן הגוף. הפחתת הספיגה נובעת מחסר בוויטמין D והגברת ההפרשה נובעת משחרור כלור כתוצאה מנטילת התרופה (Am Society of Hosp Pharmacists 1990).

חסר ברכיבי-תזונה: ברזל

שינויים בחומציות הקיבה יפחיתו ספיגה של ברזל, הזקוק לסביבה חומצית כדי להיספג (Blood 1986; 68:803-809). ירידה בספיגת ברזל עלולה לגרום לאנמיה, רמת אנרגיה נמוכה וירידה ביכולת החיסונית.

חסר ברכיבי-תזונה: חומצה פולית

שימוש ממושך בתרופות ממשפחה זו יגרום לירידה ברמות החומצה הפולית בפלסמה ובתאי הדם האדומים. חסר בחומצה פולית יגרום לאנמיה מגאלובלסטית, מומים מולדים בעובר, עליית ההסתברות לסרטן ובעיקר סרטן רירית הרחם, עלייה משמעותית ברמות ההומוציסטאין, כאבי-ראש, עייפות, נשירת שיער, אנורקסיה, בעיות עיכול וסיכון גבוה לזיהומים.

הנחיות:

· מולטי ויטמין VM-75: טבלית אחת ביום עם הארוחה.  מולטי-ויטמין זה מכיל את קבוצת הויטמינים המסיסים בשמן בצורתם היבשה הנספגת טוב יותר. הוא אף מכיל חומצה פולית וקומפלקס ויטמיני B ומינרלים, כולל ברזל.
· סידן ציטראט עם ויטמין D: שלוש טבליות ביום, אחת עם כל ארוחה.

הערה: יש ליטול את כל התוספים המובאים לעיל, רחוק כל האפשר ממועד נטילת התרופה.

פיבראטים 

תרופות ממשפחה זו מונעות הפיכת חומצות שומן לשומנים בכבד. הן יעילות להפחתת טריגליצרידים (Lopid), אך חלקן משמשות גם להפחתת רמות הכולסטרול. תרופות אלה עלולות להגביר ייצור אבני מרה ולהפר את האיזון בין סוגי השומנים בדם. 

תרופות ממשפחה זו הנפוצות בשימוש בארץ:

(Bezalip, Norlip  (Bezafibrate

חסר ברכיבי-תזונה: B6, B12, חומצה פולית

עלייה ברמות הומוציסטאין קשורה לעליה בסיכון לפתח טרשת עורקים ומחלות-לב. מחקר הראה כי שימוש בתרופות ממשפחת הפיבראטים (Bezalip) גורם לעלייה ברמות ההומוציסטאין (Lancet 1999;354:219–220).

חסר ברכיבי-תזונה: Q-10

ממחקר שנערך בחולים שטופלו בתרופות ממשפחת הפיבראטים Gemfibrozil)-(Lopid, עולה כי חלה ירידה ברמת קו-אנזים Q-10 בסרום, בעקבות טיפול במשך 10-12 שבועות (Eur J Clin Invest 1998;28:235–242).

יחסי גומלין: תרופות ממשפחת הפיבראטים וניאצין 

מתן ויטמין B3 בשילוב עם תרופה ממשפחת הפיבראטים העלה את רמות כולסטרול HDL הטוב. (J Am Coll Cardiol 2000;35:640–646).

חסר ברכיבי-תזונה: ויטמין E

המחקר הראה ירידה גם ברמות ויטמין E עקב טיפול בפיבראטים.

הפחתת תופעות-לוואי: תמצית גדילן מצוי

תרופות ממשפחת הפיבראטים פועלות בכבד ועלולות להגביר את הרגישות לאבני מרה.
שילוב תמצית צמח גדילן מצוי עשוייה להפחית ואף למנוע, את הנזק של התרופה לכבד.

הנחיות:
·  קו-אנזים Q-10 י 60 מ"ג: 1 ביום, אחרי הארוחה.
·  הומוציסטאין מודולטור: 2 כמוסות ביום, אחרי הארוחה.
·   Herbal Deto (Detox) : י 2 כמוסות ביום, אחרי הארוחה.
·  ניאצין  (ויטמין B3 ): י 1-2 כמוסות ביום, עם הארוחה.